Заведующему
государственного бюджетного дошкольного
образовательного учреждения детского
сада № 4 общеразвивающего вида
Калининского района Санкт-Петербурга
С.А.Васюкович
от ____________________________________
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) заявителя)

Адрес регистрации ________________________
_______________________________________
(документ, удостоверяющий личность заявителя)

паспорт ________________________________
____________________________________
____________________________________
Контактные телефоны: __________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить образовательную услугу по
Общеобразовательной программе дополнительного образования «Английский язык»
(наименование дополнительной образовательной программы; форма обучения, вид,

социально-педагогической направленности, форма обучения очная, групповая
уровень и (или) направленность образовательной программы (часть образовательной программы определенного
уровня, вида и (или) направленности)

моему ребенку (сыну, дочери) – ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка)

в период с 02.10.2023 по 31.05.2024.
С лицензией на право осуществления образовательной деятельности, Уставом, Положением о
порядке и условиях предоставления платных услуг государственного бюджетного дошкольного
образовательного учреждения детского сада № 4 общеразвивающего вида Калининского района
Санкт-Петербурга ознакомлен.
Дата _____________

Подпись ___________________________

Даю согласие на обработку персональных данных моих и ребенка
_____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка)

Дата _____________

Подпись ___________________________