Заведующему
государственного бюджетного дошкольного
образовательного учреждения детского
сада № 4 общеразвивающего вида
Калининского района Санкт-Петербурга
С.А. Васюкович
от ____________________________________
____________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) заявителя)

Адрес регистрации ________________________
________________________________________
________________________________________
Паспортные данные ______________________
________________________________________
________________________________________
Контактные телефоны: ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить образовательную услугу по
Общеобразовательной программе дополнительного образования «Мини - футбол»
(наименование дополнительной образовательной программы; форма обучения, вид,

физкультурно-спортивной направленности, форма обучения очная, групповая
уровень и (или) направленность образовательной программы (часть образовательной программы определенного
уровня, вида и (или) направленности)

моему ребенку (сыну, дочери) –
_____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка)

в период с 02.10.2023 по 31.05.2024.
С лицензией на право осуществления образовательной деятельности, Уставом, Положением о
порядке и условиях предоставления платных услуг государственного бюджетного дошкольного
образовательного учреждения детского сада № 4 общеразвивающего вида Калининского района
Санкт-Петербурга ознакомлен.
Дата__________________Подпись ___________________________

Даю согласие на обработку персональных данных моих и ребенка
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка)

Дата__________________Подпись ___________________________