И.о. заведующего
Государственного бюджетного дошкольного
образовательного учреждения детского
сада № 4 общеразвивающего вида
Калининского района Санкт-Петербурга
И.А. Масленниковой
от ________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) заявителя)

Адрес регистрации ________________________
_________________________________________
_________________________________________
(документ, удостоверяющий личность заявителя)

_________________________________________
_________________________________________
(№, серия, дата выдачи, кем выдан))

Контактные телефоны: _____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить образовательную услугу по
общеразвивающей программе дополнительного образования «Развивалки»
(наименование дополнительной образовательной программы; форма обучения, вид,

социально-педагогической направленности, форма обучения очная, групповая
уровень и (или) направленность образовательной программы (часть образовательной программы определенного
уровня, вида и (или) направленности)

моему ребенку (сыну, дочери) –
_____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка)

в период с 01.10.2026 г. по 31.05.2027 г.
С лицензией на право осуществления образовательной деятельности, Уставом, Положением о
порядке и условиях предоставления платных услуг государственного бюджетного дошкольного
образовательного учреждения детского сада № 4 общеразвивающего вида Калининского района
Санкт-Петербурга ознакомлен.
Дата ________________________

Подпись ___________________________

Даю согласие на обработку персональных данных моих и ребенка
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка)

Дата ________________________

Подпись ___________________________