1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. Положение о порядке расследования и учета несчастных случаев с работниками,
обучающимися (воспитанниками) во время пребывания в государственном бюджетном
дошкольном образовательном учреждении детском саду № 4 общеразвивающего вида
Калининского района Санкт-Петербурга (далее - Порядок), (далее – Образовательное
учреждение, ДОУ) в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации
от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации», Приказом
Министерства образования и науки Российской Федерации от 27.06.2017 N 602
"Об утверждении Порядка расследования и учета несчастных случаев с обучающимися
во время пребывания в организации, осуществляющей образовательную деятельность"
(Зарегистрировано в Минюсте России 29.09.2017 N 48372),
Настоящий Порядок устанавливает правила проведения расследования, оформления
и учета несчастных случаев, происшедших с работниками, обучающимися
(воспитанниками), во время пребывания в Образовательном учреждении, в результате
которых обучающимся (воспитанникам) были получены повреждение здоровья (телесные
повреждения (травмы),
в том числе нанесенные другим лицом; острое
отравление; тепловой удар; ожог; обморожение; утопление; поражение электрическим
током, молнией, излучением; укусы
и другие телесные повреждения, нанесенные
животными и насекомыми, а также полученные
в результате контакта с растениями;
повреждения здоровья вследствие взрывов, аварий (в том числе в дорожно-транспортных
происшествиях), разрушения зданий, сооружений
и конструкций,
стихийных бедствий и других чрезвычайных обстоятельств, иные повреждения здоровья,
обусловленные воздействием внешних факторов) либо повлекших смерть обучающегося
(далее - несчастный случай).
1.2. Расследованию и учету подлежат несчастные случаи, повлекшие за собой
временную или стойкую утрату трудоспособности, здоровья в соответствии с
медицинским заключением и, как следствие, освобождение от занятий не менее чем на
один день, либо смерть работника, обучающегося (воспитанника), если указанные
несчастные случаи произошли:
 во время учебных занятий и мероприятий, связанных с освоением образовательных
программ, во время установленных перерывов между учебными занятиями
(мероприятиями), проводимыми как на территории Образовательного учреждения, так и
за пределами учреждения, в соответствии с учебным планом ДОУ, а также до начала и
после окончания учебных занятий (мероприятий), время которых определены правилами
внутреннего распорядка обучающихся, графиком работы ДОУ и иными локальными
нормативными актами;
 во время учебных занятий по физической культуре в соответствии с учебным планом
 при проведении спортивных соревнований, тренировок, оздоровительных мероприятий,
экскурсий, походов, экспедиций и других мероприятий, организованных организацией,
осуществляющей образовательную деятельность;
 при организованном по приказу заведующего Образовательного учреждения,
следовании обучающихся к месту проведения учебных занятий или мероприятий и
обратно.
1.3. О несчастном случае, происшедшим с обучающимся (воспитанником), очевидцу
несчастного случая следует известить лицо, непосредственно проводившее учебное
занятие (мероприятие).
1.4. Лицо, непосредственно проводившее учебное занятие (мероприятие), во время
которого произошел несчастный случай с обучающимся (воспитанниками), обязано
немедленно сообщить о несчастном случае заведующему ДОУ (или его заместителю).
1.5. Контроль за своевременным расследованием и учетом несчастных случаев
с обучающимися (воспитанниками) в Образовательном учреждении, а также

выполнением мероприятий по устранению причин, вызвавших несчастный случай,
обеспечивают: Комитет по образованию г. Санкт-Петербурга и Администрация
Калининского района г. Санкт-Петербурга (далее - Учредитель).
2.

ДЕЙСТВИЯ ЗАВЕДУЮЩЕГО ПРИ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЕ
С ОБУЧАЮЩИМСЯ (ВОСПИТАННИКОМ)

2.1. Заведующий ДОУ (или его заместитель) при наступлении несчастного случая обязан:
 немедленно организовать первую помощь пострадавшему и при необходимости
доставку его в медицинскую организацию.
 принять неотложные меры по предотвращению развития аварийной или иной
чрезвычайной ситуации и воздействия травмирующих факторов на других лиц,
принять меры к устранению причин, вызвавших несчастный случай;
 сохранить до начала расследования несчастного случая обстановку, какой она была на
момент происшествия, если это не угрожает жизни и здоровью других лиц и не ведет к
катастрофе, аварии или возникновению иных чрезвычайных обстоятельств, а в случае
невозможности ее сохранения — зафиксировать сложившуюся обстановку (составить
схемы, провести фотографирование или видеосъемку, другие мероприятия).
 в установленный срок произвести информирование компетентных органов, а о тяжелом
несчастном случае или несчастном случае со смертельным исходом — также
родственников пострадавшего.
 принять иные необходимые меры по организации и обеспечению надлежащего и
своевременного расследования несчастного случая и оформлению материалов
расследования.
2.2. При
групповом
несчастном
случае
(происшедшем
с
двумя
обучающимися(воспитанниками) или более, независимо от степени тяжести полученных
повреждений здоровья), несчастном случае, в результате которого обучающийся получил
тяжелые повреждения здоровья (далее - тяжелый несчастный случай) или несчастном
случае со смертельным исходом заведующий ДОУ, обязан в течение суток с момента, как
стало известно о происшедшем соответствующем несчастном случае, направить
сообщение о несчастном случае (приложение №1) к Порядку по телефону, электронной
почте, а также посредством иных доступных видов связи:
а) в территориальный орган Министерства внутренних дел Российской
Федерации;
б),родителям или законным представителям пострадавшего;
в) Учредителю;
г) в выборный орган первичной профсоюзной организации.
3.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАССЛЕДОВАНИЯ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
С ОБУЧАЮЩИМСЯ

3.1. При расследования несчастного случая, в результате которого обучающийся
получил легкие повреждения здоровья, заведующим ДОУ, незамедлительно создается
комиссия по расследованию несчастного случая в составе не менее трех человек.
Состав комиссии утверждается приказом заведующего Образовательного учреждения.
Комиссию возглавляет заведующий (или его заместитель). В состав комиссии в
обязательном порядке включаются:
 ответственный по охране труда, прошедший обучение по вопросам охраны труда
(далее -представитель организации);
 Председатель Совета родителей (законных представителей) воспитанников ДОУ.
 Лица, непосредственно проводившие учебные занятия (мероприятия) и (или)
осуществлявшие руководство за безопасным проведением данных учебных

занятий (мероприятий), во время которых произошел несчастный случай с
обучающимся (воспитанником), в состав комиссии не включаются.
Расследование проводится комиссией в течение трех календарных дней с момента
происшествия.
3.2. При расследовании группового несчастного случая, тяжелого несчастного случая,
либо несчастного случая со смертельным исходом, комиссия по расследованию
несчастного случая
создается
Учредителями
незамедлительно.
Состав
комиссии
утверждается
распорядительным актом Учредителей. Комиссию возглавляет руководители Учредителей
или уполномоченные ими лица.
В состав комиссии включаются представители ДОУ, в котором произошел несчастный
случай, председатель Совета родителей (законных представителей) воспитанников.
Лица, непосредственно проводившие учебные занятия (мероприятия) и (или)
осуществлявшие руководство за безопасным проведением данных учебных занятий
(мероприятий), во время которых произошел несчастный случай с обучающимся, в
состав комиссии не включаются.
Расследование проводится комиссией в течение пятнадцати календарных дней с момента
происшествия.
3.3. О несчастном случае (в том числе групповом), который по прошествии времени
перешел в категорию тяжелого несчастного случая или несчастного случая со
смертельным исходом, руководитель ДОУ, в течение суток после получения
информации о последствиях несчастного случая направляет сообщение:
а) в территориальный орган Министерства внутренних дел Российской
Федерации;
б),родителям или законным представителям пострадавшего;
в) Учредителю;
г) в выборный орган первичной профсоюзной организации.
3.4. Несчастный случай, о котором не было своевременно сообщено заведующему ДОУ,
или в результате которого утрата здоровья у обучающегося наступила не сразу,
расследуется комиссией
по расследованию несчастного случая в соответствии с
квалификацией несчастного случая согласно Порядку по заявлению родителей (законного
представителя) несовершеннолетнего пострадавшего в течение одного месяца со дня
поступления указанного заявления в организацию, осуществляющую образовательную
деятельность. Срок подачи заявления не ограничен.
3.5. При необходимости проведения дополнительной проверки обстоятельств
несчастного случая срок расследования несчастного случая с обучающимся в
Образовательном учреждении, может быть продлен распорядительным актом
руководителя ДОУ или Учредителем, утвердившим состав комиссии, с учетом
изложенных председателем комиссии причин продления, до тридцати календарных дней.
3.6. Проведение опроса несовершеннолетнего пострадавшего (пострадавших)
осуществляется с обязательным участием законных представителей (родителей,
опекунов, попечителей).
3.7. Каждый родитель (законный представитель) несовершеннолетнего пострадавшего
имеют право на личное участие в расследовании несчастного случая (без включения в
состав комиссии), а также на ознакомление с материалами расследования несчастного
случая.
4. ПОРЯДОК РАБОТЫ КОМИССИЙ ПРИ РАССЛЕДОВАНИИ
НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ С ОБУЧАЮЩИМСЯ
(ВОСПИТАННИКАМИ)




























4.1. Комиссия ДОУ по расследованию несчастного случая обязана:
получить письменное объяснение от должностного лица, проводившего учебное занятие
(мероприятие), во время которого произошел несчастный случай, лица, на которое
было возложено обеспечение соблюдения безопасных условий проведения учебного
занятия илимероприятия;
составить протокол опроса очевидцев несчастного случая, должностного лица,
проводившего учебное занятие (мероприятие) в Образовательной организации
(приложение № 2);
запросить в медицинской организации медицинское заключение о характере
полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая и степени их
тяжести (далее - медицинское заключение) или заключение о причине смерти;
составить протокол осмотра места несчастного случая (приложение № 3), схему места
несчастного случая, произвести, по возможности, фотографирование или видеосъемку;
использование дистанционных технологий для заседания комиссии;
изучить документы, характеризующие условия осуществления образовательной
деятельности, проводимого учебного занятия (мероприятия);
сделать выписки из журнала бесед (инструктажей) по безопасности жизнедеятельности и
правилам дорожного движения с воспитанниками журнала регистрации инструктажа по
технике безопасности с обучающимися о прохождении пострадавшим обучения или
инструктажа в соответствии с локальными нормативными актами ДОУ, предписаний
органов государственного контроля и общественного контроля (надзора), выданных
Образовательному учреждению, и касающихся предмета расследования, изучить
состояние выполнения предписаний об устранении допущенных нарушений;
ознакомиться с инструкциями, положениями, приказами и другими актами,
устанавливающими меры, обеспечивающие безопасные условия проведения
образовательной деятельности, и ответственных за это лиц;
составить акт о расследовании несчастного случая с обучающимся (приложение № 4).
4.2. Комиссия, созданная Учредителем для расследования несчастного случая, обязана:
получить письменное объяснение от должностного лица, проводившего учебное занятие
(мероприятие), во время которого произошел несчастный случай, лица, на которое
было возложено обеспечение соблюдения безопасных условий проведения учебного
занятия илимероприятия;
составить протокол опроса очевидцев несчастного случая, должностного лица,
проводившего учебное занятие (мероприятие) в ДОУ (приложение № 2);
запросить в медицинской организации медицинское заключение или заключение о
причине смерти;
составить протокол осмотра места несчастного случая (приложение № 3), схему места
несчастного случая, произвести, по возможности, фотографирование или
видеосъемку;
изучить документы, характеризующие условия осуществления образовательной
деятельности, проводимого учебного занятия (мероприятия);
сделать выписки из журнала бесед (инструктажей) по безопасности жизнедеятельности
и правилам дорожного движения с обучающимися, журналов инструктажей по охране
труда и пожарной безопасности, предписаний органов государственного контроля и
общественного контроля (надзора), выданных Образовательному учреждению, и
касающихся предмета расследования, изучить состояние выполнения предписаний об
устранении допущенных нарушений;
ознакомиться и сделать выписки из инструкций, положений, приказов и других актов,
устанавливающих меры, обеспечивающие безопасные условия проведения
образовательной деятельности, и ответственных за это лиц;
составить акт о расследовании группового несчастного случая, тяжелого несчастного
случая, либо несчастного случая со смертельным исходом с обучающимся (приложение

№ 5) (при групповом несчастном случае акт о несчастном случае с обучающимся
составляется на каждогопострадавшего).
4.3. По требованию комиссии заведующий
Образовательного учреждения в
необходимых для проведения расследования случаях, за счет средств ДОУ,
обеспечивает получение от компетентных органов экспертного заключения по
результатам:
 технической экспертизы (транспортного средства, элементов и конструкций здания,
спортивного и иного инвентаря, электроприборов и оборудования, проектной
документации и другого);
 медицинской экспертизы;
 экспертизы качества медицинской помощи; ветеринарно-санитарной экспертизы;
 или иной необходимой для расследования экспертизы.
4.4. Медицинская организация, в которую доставлен пострадавший в результате
несчастного случая, произошедшего во время пребывания в ДОУ, обязана по запросу
заведующего Образовательного учреждения, выдать медицинское заключение или
заключение о причине смерти.
4.5. Материалы расследования несчастного случая с обучающимся включают:
 распорядительный акт о создании комиссии по расследованию несчастного случая;
 протокол опроса очевидцев несчастного случая, должностного лица, проводившего
учебное занятие (мероприятие);
 планы, эскизы, схемы, протокол осмотра и описания места несчастного
случая, при необходимости фото- и видеоматериалы;
 информацию
о проведенных мероприятиях по предупреждению травматизма
с пострадавшим;
 экспертные заключения специалистов, результаты технических расчетов,
лабораторных исследований и испытаний (при необходимости);
 медицинское заключение или заключение о причине смерти (в случае их представления
лицами, имеющими право на их получение);
 выписки из инструкций, положений, приказов и других актов, устанавливающих
меры, обеспечивающие безопасные условия проведения образовательной
деятельности и ответственных за это лиц; и) другие документы по усмотрению
комиссии.
4.6. Акт о расследовании несчастного случая с обучающимся составляется в трех
экземплярах и не позднее трех рабочих дней после завершения расследования
утверждается заведующим ДОУ и заверяется печатью данной организации (при
наличии).
Первый экземпляр акта о расследовании несчастного случая с обучающимся выдается
родителям (законному представителю) несовершеннолетнего пострадавшего.
Второй экземпляр акта о расследовании несчастного случая с обучающимся вместе с
материалами расследования хранится в Образовательном учреждении в течение сорока
пяти лет.
Третий экземпляр акта о расследовании несчастного случая с обучающимся вместе с
копиямиматериалов расследования направляется Учредителям.
Информация о несчастном случае регистрируется ДОУ в журнале регистрации
несчастныхслучаев с обучающимися (приложение № 6) (далее - журнал регистрации).
4.7. Акт о расследовании группового несчастного случая, тяжелого несчастного
случая либо несчастного случая со смертельным исходом с обучающимся составляется
в двух экземплярах. Первый экземпляр акта о расследовании группового несчастного
случая, тяжелого несчастного случая либо несчастного случая со смертельным исходом
с обучающимся вместе с материаламирасследования хранится у Учредителей.
Второй экземпляр акта о расследовании группового несчастного случая, тяжелого
несчастного случая либо несчастного случая со смертельным исходом с обучающимся

(воспитанниками) с копиями материалов расследования хранится в ДОУ в течение
сорока пяти лет.
Информация о групповом несчастном случае, тяжелом несчастном случае, несчастном
случае со смертельным исходом регистрируется Образовательным учреждением в
журнале регистрации.
Копии акта о расследовании группового несчастного случая, тяжелого несчастного
случая либо несчастного случая со смертельным исходом с обучающимся в течение
трех рабочих дней последней регистрации направляются:
а) в территориальный орган Министерства внутренних дел Российской
Федерации;
б),родителям или законным представителям пострадавшего;
в) Учредителю;
г) в выборный орган первичной профсоюзной организации.
4.8. В соответствии с настоящим Порядком и по решению комиссии, созданной по
расследованию несчастных случаев, в соответствии с квалификацией несчастного
случая в зависимости от конкретных обстоятельств несчастный случай, повлекший
смерть обучающегося вследствие общего заболевания может квалифицироваться как
несчастный случай, не связанный с образовательной деятельностью.
Акт о расследовании несчастного случая, не связанного с образовательной
деятельностью, в зависимости от квалификации несчастного случая составляется в двух
экземплярах (приложения № 4, 5).
Первый экземпляр акта о расследовании несчастного случая, не связанного с
образовательной деятельностью, выдается на руки родителям (законному
представителю) несовершеннолетнегопострадавшего.
Второй экземпляр акта о расследовании несчастного случая, не связанного с
образовательной деятельностью, вместе с материалами расследования хранится в ДОУ
в течение сорока пятилет.
При этом количество выдаваемых экземпляров зависит от числа пострадавших.
Несчастные случаи, квалифицированные комиссией как не связанные с образовательной
деятельностью, также фиксируются в журнале регистрации.
4.9. Руководитель Образовательного учреждения
или Учредитель, создавшие
комиссии по расследованию несчастных случаев обязаны своевременно расследовать и
учитывать несчастные случаи с обучающимися, разрабатывать и реализовывать
мероприятия по их предупреждению.
Учет несчастных случаев с обучающимися и принятие мер по устранению причин
несчастного случая в ДОУ осуществляет заведующий (заместитель заведующего), путем
фиксации в журнале регистрации несчастных случаев с обучающимися.
Разногласия,
возникшие
между
родителем
(законным
представителем)
несовершеннолетнего пострадавшего и комиссией, созданной по расследованию
несчастных случаев в соответствии с квалификацией несчастного случая по итогам
расследования несчастного случая с обучающимся (воспитанником), а также в случае
отказа руководителя ДОУ проводить расследование несчастного случая с обучающимся
во время его пребывания в Образовательном учреждении, рассматриваются в судебном
порядке.
5. ПОРЯДОК ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ОТЧЕТОВ О НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ
С ОБУЧАЮЩИМИСЯ (ВОСПИТАННИКАМИ)
5.1. Дошкольное образовательное учреждение наступившего года направляют
Учредителю отчет о происшедших несчастных случаях с воспитанниками за истекший
год.
5.2. Органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющие

государственное управление в сфере образования, до 1 марта наступившего года
направляют
в Министерство образования и науки Российской Федерации отчет о
происшедших несчастных случаях с воспитанниками дошкольных образовательных
учреждений и находящихся
в ведении органов местного самоуправления,
осуществляющих управление в сфере образования, а также несчастных случаях с
воспитанниками подведомственных организаций, осуществляющих образовательную
деятельность
за
истекший
год.
5.3. Федеральные органы исполнительной власти, имеющие в своем ведении ДОУ, до 1
марта наступившего года направляют в Министерство образования и науки Российской
Федерации отчет о происшедших несчастных случаях за истекший год. За исключением
случаев, когда учредителем дошкольного образовательного учреждения является
Министерство образования
и науки Российской Федерации.
5.4. На основании представленных отчетов о происшедших несчастных случаях
Министерство образования и науки Российской Федерации формирует обобщенные
сведения
о происшедших несчастных случаях с воспитанниками во
время их пребывания в ДОУ
по Российской Федерации.

6. АДМИНИСТРАТИВНАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ
6.1. К административной ответственности виновные
привлекаться органами Государственного надзора и
техническими и правовыми инспекторами в виде штрафа.

должностные лица могут
муниципального контроля,

7. УГОЛОВНАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ
7.1. Уголовным Кодексом Российской Федерации предусмотрена ответственность за
действия, которые повлекли за собой значительные негативные последствия, например
причинение
вреда здоровью, либо гибель людей.
7.2. К уголовной ответственности могут быть привлечены только физические лица. К
таковым относятся заведующий, лица, ответственные за соблюдение тех или иных правил
безопасности, работники Образовательного учреждения.
8. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
8.1. Настоящее Положение является локальным нормативным актом, принимается на
педагогическом совете, согласовывается с родительским комитетом и утверждается (либо
вводится в действие) приказом заведующего дошкольным образовательным учреждением.
8.2. Все изменения и дополнения, вносимые в Положение о порядке расследования и
учета несчастных случаев с обучающимися (воспитанниками) Образовательного
учреждения, оформляются в письменной форме в соответствии действующим
законодательством
Российской Федерации.
8.3. Данное Положение о расследовании несчастных случаев с воспитанниками
принимается в ДОУ на неопределенный срок. Изменения и дополнения к Положению
принимаются в порядке, предусмотренном п.8.1. настоящего Положения.
8.4. После принятия Положения (или изменений и дополнений отдельных пунктов и
разделов) в новой редакции предыдущая редакция автоматически утрачивает силу.

Приложение № 1
ФОРМЫ ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ РАССЛЕДОВАНИЯ
НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ (ФОРМЫ 1 - 11)
Форма N 1
ИЗВЕЩЕНИЕ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ (ГРУППОВОМ,
ТЯЖЕЛОМ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ, НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ СО
СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ)
Код 3.01.
ИНН

1.
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения
юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика,

ОКВЭД
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической
деятельности по ОКВЭД), численность работников;
Код 3.04.
фамилия, инициалы работодателя - физического лица, его регистрационные
данные)
(контактный телефон работодателя (его представителя), факс, электронная почта)
2.
(дата и время (местное) несчастного случая, выполнявшаяся работа, краткое описание места
происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)

3.
(число пострадавших, в том числе погибших)
Код 3.12

4.
(фамилия, инициалы и профессиональный статус пострадавшего
(пострадавших),

Код 3.14.
профессия (должность), дата рождения или возраст при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)
5.
(характер и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим (пострадавшими) при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)
6.
(фамилия, инициалы, должность лица, передавшего извещение, контактный телефон, дата
и время передачи извещения)
7.
(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения)

Форма N 2
Форма Н-1
УТВЕРЖДАЮ
(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)
"__" _______________ 20__ г.
Печать (при наличии печати)
АКТ N ___________ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
Код 3.01.
1. Дата несчастного случая
(число, месяц, год)
1.1. Время происшествия несчастного
случая

Код 3.02.
(местного времени)

1.2. Количество полных часов от начала
работы

Код 3.03.

(часы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
ИНН
ОКВЭД
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения
юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика,
Код 3.04.

ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности
по ОКВЭД), численность работников;
фамилия, инициалы работодателя - физического лица, его регистрационные данные)
Наименование структурного
подразделения
3. Организация (физическое
лицо), направившая(-ее)
работника
ИНН

ОКВЭД

(наименование организации, адрес в пределах места нахождения
юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика
Код 3.04.
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности
по ОКВЭД);
фамилия, инициалы физического лица, его регистрационные данные)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
5.1. Фамилия, имя, отчество (при
наличии)
5.2. Пол (мужской, женский)
5.3. Дата рождения
5.4. Профессиональный статус
5.5. Статус занятости
5.6. Профессия (должность)
5.7. Стаж работы, при выполнении которой
произошел несчастный случай
, в том числе в
данной организации

Код 3.05.
Код 3.06.
Код 3.12
Код 3.13
Код 3.14.
(число полных лет и месяцев)
Код 3.07.
(число полных лет и
месяцев)

5.8. Семейное
положение
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся
на
иждивении пострадавшего)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:
6.1. Вводный
инструктаж
(число, месяц, год)
6.2. Инструктаж (первичный, повторный, внеплановый, целевой) по
на рабочем месте
профессии
(нужное подчеркнуть)
которой произошел
несчастный случай

или виду работы, при
выполнении

(число, месяц, год)
6.3.
Стажировка:
(указывается период прохождения стажировки; если не проводилась, указывается
"не проводилась")
6.4. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой
произошел несчастный случай:
(указывается период обучения; если не проводилось, указывается "не проводилось")
6.5. Проверка знаний требований охраны труда по профессии или виду работы, при выполнении
которой произошел несчастный случай:
(число, месяц, год, N протокола)
7. Сведения о проведении медицинских осмотров и освидетельствований (указываются, если по
профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, требуется
проведение соответствующих медицинских осмотров и освидетельствований в случаях,
предусмотренных трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами,
содержащими нормы трудового права):
7.1. Медицинский осмотр
(предварительный,
периодический):
(нужное подчеркнуть)
(число, месяц, год)
(если проведение медицинского осмотра не требуется, указывается "не требуется")
7.2. Психиатрическое
освидетельствование
(число, месяц, год)
(если проведение психиатрического освидетельствования не требуется, указывается "не
требуется")
7.3. Предсменный
(предполетный)
медицинский осмотр:
(нужное подчеркнуть)

(число, месяц, год)

(если проведение медицинского осмотра не требуется, указывается "не требуется")
8. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:
8.1. Место
происшествия:
(краткое описание места происшествия с указанием адреса места
происшествия)
8.2. Опасные и (или) вредные производственные
факторы:
(указываются опасные и (или) вредные
производственные
факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
8.3. Оборудование, использование
которого привело к несчастному

случаю (при наличии):
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
8.4. Сведения о проведении специальной оценки
условий труда:

Код 3.08.
(с указанием индивидуального номера

рабочего места, класса (подкласса) условий труда) если специальная оценка условий труда не
проводилась, указывается "не проводилась"
8.5. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда рабочих мест
ИНН
(наименование, ИНН)
(если специальная оценка условий труда не проводилась, данный пункт не заполняется)
8.6. Сведения о проведенной оценке
профессиональных рисков на рабочем
месте:
(дата проведения; локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о
проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или)
на месте (объекте), где произошел несчастный случай; сведения об ознакомлении пострадавшего
с результатами оценки профессиональных рисков)
;
(если оценка профессиональных рисков на рабочем месте не проводилась, указывается "не
проводилась")
8.7. Сведения об обеспечении пострадавшего средствами индивидуальной защиты:
(указываются сведения о выдаче и получении пострадавшим средств индивидуальной защиты)
9. Обстоятельства несчастного случая:
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
установленные в ходе расследования)

9.1. Вид
происшествия

Код 1.
указывается вид (тип) несчастного случая

9.2. Характер полученных повреждений и орган,
подвергшийся повреждению, медицинское заключение о
тяжести повреждения здоровья:

Код МКБ

Код 3.01.
9.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного
токсического опьянения:
(нет, да - указывается состояние и степень опьянения
в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования с указанием
его реквизитов)
9.4. Очевидцы несчастного
случая:
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, телефон, электронный адрес)
10. Причины несчастного случая:

Основная
Код 2.
(указываются основная и сопутствующие
Сопутств.
Код 2.
причины несчастного случая

со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов,
локальных
нормативных актов
11. Лица, допустившие
нарушение требований охраны
труда:
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных
нормативных правовых и локальных нормативных актов,
предусматривающих обязанности по соблюдению требований по охране труда и
их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в
пункте 10 настоящего акта;
при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего в порядке, определенном
Трудовым кодексом Российской Федерации,
указывается степень его вины в процентах)
Организация (работодатель),
работниками которой являются
данные лица
(наименование, адрес организации, инициалы физического лица)
12. Мероприятия по устранению причин, способствующих наступлению несчастного случая,
сроки:
(указываются содержание мероприятий и сроки их выполнения)

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая:

(подпись, фамилия, инициалы, дата)
(подпись, фамилия, инициалы, дата)
(подпись, фамилия, инициалы, дата)
Сведения о вручении (направлении) данного Акта о несчастном случае на производстве
пострадавшему, законному представителю или иному доверенному лицу

Форма N 3
Форма Н-1ПС

УТВЕРЖДАЮ
(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)
"__" _______________ 20__ г.
Печать (при наличии печати)
АКТ N ___________ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
Код 3.01.
1. Дата несчастного случая
(число, месяц, год)
1.1. Время происшествия несчастного случая

Код 3.02.
(местного времени)

1.2. Количество полных часов от начала работы

Код 3.03.

(часы)
2. Профессиональная
спортивная организация,
работником которой
является (являлся)
пострадавший
(наименование, адрес в пределах места нахождения юридического
лица,
ИНН
ОКВЭД
идентификационный номер налогоплательщика, код основного вида экономической
деятельности по ОКВЭД)
3. Организация,
направившая работника
ИНН
ОКВЭД
(наименование, адрес в пределах места нахождения юридического лица,
идентификационный номер налогоплательщика, код основного вида экономической
деятельности по ОКВЭД)
4. Лица,
проводившие
расследование
несчастного
случая:
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
5.1. Фамилия, имя, отчество (при
наличии)
5.2. Пол (мужской, женский)
5.3. Дата рождения
5.4. Профессия (должность)

Код 3.05.
Код 3.06.
Код 3.14.

5.5. Стаж
профессионального
занятия видом спорта,
при проведении которого
произошел несчастный
случай
(число полных лет и месяцев)
5.6. Семейное
положение
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на
иждивении пострадавшего)
6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел несчастный случай:
(наименование и адрес организации, где проводилась подготовка к спортивным соревнованиям
или спортивные соревнования,
описание места происшествия с указанием опасных факторов,
типа используемого спортивного оборудования (при наличии), его основных параметров, года
изготовления, кто и когда устанавливал и так далее)

6.1. Сведения о проведении специальной
оценки условий труда:

Код 3.08.
(с указанием индивидуального номера

рабочего места, класса (подкласса) условий труда) если специальная оценка условий труда не
проводилась, указывается "не проводилась"
6.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда рабочих мест
ИНН
(наименование, ИНН)
(если специальная оценка условий труда не проводилась, данный пункт не заполняется)
6.3. Сведения о
проведенной
оценке
профессиональных
рисков на рабочем
месте:
(дата проведения; локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о
проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или)
на месте (объекте), где произошел несчастный случай; сведения об ознакомлении пострадавшего с
результатами оценки профессиональных рисков)
;
(если оценка профессиональных рисков на рабочем месте не проводилась, указывается
"не проводилась")
7. Описание
обстоятельств
несчастного
случая:
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
установленные в ходе расследования)
7.1. Вид
происшествия

Код 1.
указывается вид (тип) несчастного случая

7.2. Характер полученных повреждений и
орган, подвергшийся повреждению,
медицинское заключение о тяжести
повреждения здоровья:

Код МКБ

Код 3.01.
7.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного
токсического опьянения:
(нет, да - указывается состояние и степень опьянения

в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования с указанием его
реквизитов)
7.4. Очевидцы
несчастного
случая:
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, телефон, электронная почта)

8. Причины несчастного
случая:

Основная

Код 2.

(указываются основная и сопутствующие
Сопутств.
Код 2.
причины несчастного случая
со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов,
локальных
нормативных актов)
9. Лица,
допустившие
нарушение
установленных
нормативных
требований:
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных
нормативных правовых и локальных нормативных актов,
предусматривающих их ответственность за нарушения,
явившиеся причинами несчастного случая, указанными в пункте 8 настоящего акта;
при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего в порядке, определенном
Трудовым кодексом Российской Федерации,
указывается степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
(наименование, адрес организации, инициалы физического лица)
10. Мероприятия по устранению причин, способствующих наступлению несчастного случая,
сроки:
(указываются содержание мероприятий и сроки их выполнения)

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая:

(подпись, фамилия, инициалы, дата)
(подпись, фамилия, инициалы, дата)
(подпись, фамилия, инициалы, дата)
Сведения о вручении (направлении) данного Акта о несчастном случае на производстве
пострадавшему, законному представителю или иному доверенному лицу

Форма N 4

УТВЕРЖДАЮ
(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)
"__" _______________ 20__ г.
Печать (при наличии печати)
АКТ N ___________ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
Код 3.01.
1. Дата несчастного случая
(число, месяц, год)

1.1. Время происшествия несчастного
случая

Код 3.02.
(местного времени)

1.2. Количество полных часов от начала
работы

Код 3.03.

(часы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
ИНН ОКВЭД
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического
лица, идентификационный номер налогоплательщика,
Код 3.04.
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по
ОКВЭД), численность работников;
фамилия, инициалы работодателя - физического лица, его регистрационные данные)
Наименование структурного
подразделения
3. Организация
(физическое лицо),
направившая(-ее)
работника
ИНН

ОКВЭД

(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического
лица, идентификационный номер налогоплательщика
Код 3.04.
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по
ОКВЭД);
фамилия, инициалы физического лица, его регистрационные данные)
4. Лица, проводившие
расследование несчастного
случая:
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
5.1. Фамилия, имя, отчество (при
наличии)
5.2. Пол (мужской, женский)
5.3. Дата рождения
5.4. Профессиональный статус
5.5. Статус занятости
5.6. Профессия (должность)
5.7. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный
случай
, в том числе в данной
организации

Код 3.05.
Код 3.06.
Код 3.12
Код 3.13
Код 3.14.
(число полных лет и месяцев)
Код 3.07.

(число полных лет и месяцев)
6. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:
6.1. Место происшествия:
(краткое описание места происшествия с указанием адреса места
происшествия)

6.2. Опасные и (или)
вредные производственные
факторы:
(указываются опасные и (или) вредные производственные
факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
6.3. Оборудование, использование
которого привело к несчастному
случаю (при наличии):
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
7. Обстоятельства
несчастного
случая:
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
установленные
в ходе расследования, указываются сведения о причинно-следственной связи между несчастным
случаем и исполнением пострадавшим трудовых обязанностей
7.1. Вид
происшествия

Код 1.
указывается вид (тип) несчастного случая

7.2. Характер полученных повреждений и орган,
подвергшийся повреждению, медицинское
заключение о тяжести повреждения здоровья:

Код МКБ

Код 3.01.
7.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного
токсического опьянения:
(нет, да - указывается состояние и степень опьянения
в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования с указанием его
реквизитов)
7.4. Очевидцы несчастного случая:
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, телефон, электронный адрес)
8.
Заключение
комиссии:
(выводы комиссии о причинно-следственной связи между гибелью (травмой)
работника и исполнением им трудовых обязанностей и примерные сроки завершения
продолжающегося расследования с указанием причины принятого решения)
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая:

(подпись, фамилия, инициалы, дата)
(подпись, фамилия, инициалы, дата)
(подпись, фамилия, инициалы, дата)
Сведения о вручении (направлении) данного Акта о несчастном случае на производстве
пострадавшему, законному представителю или иному доверенному лицу

Форма N 5
АКТ О РАССЛЕДОВАНИИ ГРУППОВОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ (ЛЕГКОГО
НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ТЯЖЕЛОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, НЕСЧАСТНОГО
СЛУЧАЯ СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ)
Код 3.01.
1. Расследование

несчастного случая,

(группового, легкого, тяжелого, со
смертельным исходом)
происшедшего "__" ___________ 20__ г. в __ час. __ мин.
ИНН
ОКВЭД
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица,
идентификационный номер налогоплательщика,

Код 3.04.
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по
ОКВЭД), численность работников;
фамилия, инициалы работодателя - физического лица, его регистрационные данные)
проведено в период с "__" ________ 20__ г. по "__" _________ 20__ г.
2. Лица, проводившие
расследование
несчастного случая:
(фамилия, инициалы, должность, место работы)

3. Лица, принимавшие
участие в расследовании
несчастного случая:
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилия, инициалы,
должность и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного
случая)
4. Сведения о пострадавшем:
4.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
4.2. Пол (мужской, женский)
4.3. Дата рождения
4.4. Профессиональный статус
4.5. Статус занятости
4.6. Профессия (должность)
4.7. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный
случай

Код 3.05.
Код 3.06.
Код 3.12
Код 3.13
Код 3.14.
(число полных лет и
месяцев)
Код 3.07.

, в том числе в данной организации

(число
полных лет
и месяцев)
4.8. Семейное положение
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи,
находящихся на
иждивении пострадавшего)
5. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:
5.1. Вводный инструктаж
(число, месяц, год)
5.2.
Инструктаж
на рабочем
месте

(первичный, повторный, внеплановый, целевой)
(нужное подчеркнуть)

виду работы, при
выполнении которой

по профессии
или

произошел несчастный
случай
(число, месяц, год)
5.3. Стажировка:
(указывается период прохождения стажировки; если не проводилась,
указывается "не проводилась")
5.4. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой
произошел несчастный случай:
(указывается период обучения; если не проводилось, указывается "не проводилось")
5.5. Проверка знаний требований охраны труда по профессии или виду работы, при выполнении
которой произошел несчастный случай:
(число, месяц, год, N протокола)
6. Сведения о проведении медицинских осмотров и освидетельствований (указываются, если по
профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, требуется
проведение соответствующих медицинских осмотров и освидетельствований в случаях,
предусмотренных трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами,
содержащими нормы трудового права):
6.1. Медицинский осмотр
(предварительный,
периодический):
(нужное подчеркнуть)
(число, месяц, год)
(если проведение медицинского осмотра не требуется, указывается "не требуется")
6.2. Психиатрическое
освидетельствование:
(число, месяц, год)
(если проведение психиатрического освидетельствования не требуется, указывается "не
требуется")
6.3. Предсменный, (предполетный)
медицинский осмотр:
(нужное подчеркнуть)

(число, месяц, год)

(если проведение медицинского осмотра не требуется, указывается "не требуется")
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:
7.1. Место происшествия:
(краткое описание места происшествия с указанием адреса
места происшествия)
7.2. Опасные и (или) вредные
производственные факторы:
(указываются опасные и (или) вредные производственные
факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
7.3. Оборудование, использование
которого привело к травме (при
наличии):
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

7.4. Сведения о проведении специальной оценки условий труда:

Код 3.08.
(с указанием
индивидуального номера

рабочего места, класса (подкласса) условий труда), если специальная оценка условий труда не
проводилась, указывается "не проводилась"
7.5. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда рабочих мест
ИНН
(наименование, ИНН)
(если специальная оценка условий труда не проводилась, данный пункт не заполняется)
7.6. Сведения о проведенной
оценке профессиональных
рисков на рабочем месте:
(дата проведения; локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о
проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или)
на месте (объекте), где произошел несчастный случай; сведения об ознакомлении пострадавшего с
результатами оценки профессиональных рисков)
(если оценка профессиональных рисков на рабочем месте не проводилась, указывается "не
проводилась")
7.7. Сведения об обеспечении пострадавшего средствами индивидуальной защиты:
(указываются сведения о выдаче и получении пострадавшим средств индивидуальной защиты)
8.
Обстоятельства
несчастного
случая:
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное
изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с
несчастным случаем, и другие сведения,
установленные в ходе проведения расследования)

8.1. Вид происшествия

Код 1.
указывается вид (тип) несчастного случая

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское
заключение о тяжести повреждения здоровья:

Код МКБ
Код 3.01.
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного
токсического опьянения:
(нет, да - указывается состояние и степень опьянения
в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования с указанием его
реквизитов)
9. Причины несчастного случая:
Основная
Код 2.
(указываются основная и сопутствующие
Сопутств.
Код 2.
причины несчастного случая
со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов,
локальных
нормативных актов

10. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных
нормативных правовых, локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного
случая:
(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований,
нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая,
указанными в пункте 9 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности
пострадавшего (пострадавших) в порядке, определенном Трудовым кодексом Российской
Федерации,
указывается степень его (их) вины в процентах)

11. Квалификация и учет
несчастного случая:
(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации
несчастного случая со ссылками
на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской Федерации и пункты настоящего
Положения об особенностях расследования несчастных случаев на
производстве в отдельных отраслях и организациях и указывается наименование организации
(фамилия, инициалы работодателя - физического лица), где подлежит учету и регистрации
несчастный случай)

12. Мероприятия по устранению причин, способствующих наступлению несчастного случая,
сроки:
(указываются содержание мероприятий и сроки их выполнения)

13. Прилагаемые документы
и материалы расследования:
(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая:
(подпись, фамилия, инициалы, дата)
(подпись, фамилия, инициалы, дата)
(подпись, фамилия, инициалы, дата)
Сведения о вручении (направлении) Акта о расследовании несчастного случая,
квалифицированного как несчастный случай, не связанный с производством, пострадавшему,
законному представителю или иному доверенному лицу (по их требованию)

Форма N 6
АКТ О РАССЛЕДОВАНИИ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ ПРОИСШЕСТВИЯ,
ПРЕДПОЛАГАЮЩЕГО ГИБЕЛЬ РАБОТНИКА В РЕЗУЛЬТАТЕ НЕСЧАСТНОГО
СЛУЧАЯ
1. Дата и примерное время
происшествия
(число, месяц, год и время происшествия,
количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является пострадавший
ИНН ОКВЭД
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического
лица, идентификационный номер налогоплательщика,
Код 3.04.
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности
по ОКВЭД), численность работников;
фамилия, инициалы работодателя - физического лица, его регистрационные данные)
Наименование структурного подразделения
3. Организация (физическое лицо), направившая(-ее) работника
ИНН ОКВЭД
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического
лица, идентификационный номер налогоплательщика
Код 3.04.
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности
по ОКВЭД);
фамилия, инициалы физического лица, его регистрационные данные)
4. Лица, проводившие
расследование
обстоятельств
происшествия
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
5.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
5.2. Пол (мужской, женский)
5.3. Дата рождения
5.4. Профессиональный статус
5.5. Статус занятости
5.6. Профессия (должность)
5.7. Стаж работы, при выполнении которой произошло происшествие

Код 3.05.
Код 3.06.
Код 3.12
Код 3.13
Код 3.14.
(число полных лет и
месяцев)
Код 3.07.

, в том числе в данной
организации

(число полных лет и
месяцев)
5.8. Семейное положение
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи,
находящихся на
иждивении пострадавшего)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:
6.1. Вводный инструктаж
(число, месяц, год)
6.2. Инструктаж на
рабочем месте

(первичный, повторный, внеплановый, или виду работы, при
целевой) по профессии
выполнении
(нужное подчеркнуть)

которой произошло
происшествие
(число, месяц, год)
6.3.
Стажировка:
(указывается период прохождения стажировки; если не проводилась, указывается
"не проводилась")
6.4. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой
произошло происшествие:
(указывается период обучения; если не проводилось, указывается "не проводилось")
6.5. Проверка знаний требований охраны труда по профессии или виду работы, при выполнении
которой произошло происшествие:
(число, месяц, год, N протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошло происшествие:
7.1. Место происшествия:
(предположительное место происшествия)
8. Обстоятельства
происшествия:
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших происшествию, описание событий
и действий других лиц до происшествия, другие сведения,
установленные в ходе расследования обстоятельств происшествия)
9. Выводы
комиссии:
(предполагаемые (возможные) причины происшествия и виновные в этом
лица)

Подписи лиц, проводивших расследование обстоятельств происшествия:
(подпись, фамилия, инициалы, дата)
(подпись, фамилия, инициалы, дата)
(подпись, фамилия, инициалы, дата)

Форма N 8
ПРОТОКОЛ ОПРОСА ПОСТРАДАВШЕГО ПРИ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ (ОЧЕВИДЦА
НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА)
"__" _______________ 20__ г.
(место составления протокола)

Опрос начат в
Опрос окончен в

__ час. __ мин.
__ час. __ мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по
расследованию несчастного случая,
образованной приказом
(фамилия, инициалы работодателя физического лица
от "__" ___________ 20__ г. N ____
либо наименование организации)
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего
опрос)
в помещении
(указывается место проведения опроса)
произведен опрос пострадавшего

(очевидца несчастного случая на производстве,
должностного лица организации):
(нужное подчеркнуть)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2. Дата рождения
3. Место рождения
4. Место жительства и (или) регистрации
телефон
электронная почта
5. Гражданство
6. Образование
7. Семейное положение, состав семьи (заполняется при
опросе пострадавшего)
8. Место учебы или работы
9. Профессия, должность
10. Иные данные о
личности
опрашиваемого

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе
(фамилия, инициалы лиц, участвовавших в
опросе;
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо
пострадавшего, адвокат и другие)
Участвующим в опросе
лицам объявлено о
применении технических
средств
(каких именно, кем применяются)

По существу несчастного случая, происшедшего "__" ____________ 20__ г. с
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
могу показать следующее:
(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на
них)

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Перед началом, в ходе либо по
окончании опроса от участвующих в
опросе лиц
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
заявления

Содержание
заявлений:
(поступили, не
поступили)

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос)
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в
опросе)
С настоящим протоколом ознакомлен
(подпись, фамилия,
инициалы
опрашиваемого)
Протокол прочитан вслух
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего опрос)
Замечания к протоколу
(содержание замечаний либо указание на их
отсутствие)
Протокол составлен
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного

лица, проводившего опрос, подпись)

Форма N 9
ПРОТОКОЛ ОСМОТРА МЕСТА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ПРОИСШЕДШЕГО
"__" _______________ 20__ г.

с

(фамилия, инициалы, профессия (должность)
пострадавшего)
"__" _______________ 20__ г.
(место составления протокола)
Опрос начат в
Опрос окончен в

__ час. __ мин.
__ час. __ мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по
расследованию несчастного случая на
производстве, образованной приказом
(фамилия, инициалы работодателя физического лица либо наименование
от "__" ___________ 20__ г. N ___,
организации)
(должность, фамилия, инициалы председателя (члена комиссии), производившего опрос)
произведен осмотр места несчастного случая,
происшедшего в
(наименование организации
и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя - физического лица;
дата несчастного случая)
с
(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
Осмотр проводился в присутствии
(фамилии, инициалы других лиц,
участвовавших в осмотре;
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо
пострадавшего, адвокат и другие)
В ходе осмотра установлено:
1. Обстановка и состояние места происшествия несчастного
случая на момент осмотра:
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая,
краткое изложение существа изменений)
2. Описание места (агрегата, машины, станка, транспортного
средства и другого оборудования (при наличии), где
произошел несчастный случай:
(точное указание места
несчастного случая, тип

(марка), инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного средства
и другого оборудования (при наличии)
;
3. Описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента,
приспособлений и других предметов, которыми была нанесена травма:
(указывается конкретно их наличие и состояние)
4. Наличие и состояние защитных
ограждений и других средств и
приборов безопасности:
;
(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений
(занулений), изоляции проводов и других)
5. Наличие и состояние средств индивидуальной
защиты, которыми пользовался пострадавший:
(указываются сведения о выдаче и получении пострадавшим средств индивидуальной защиты и
их состояние)
;
6. Наличие общеобменной и
местной вентиляции и ее состояние
;
7. Состояние
освещенности и
температуры:
(наличие приборов освещения, их состояние и уровень освещенности)
(наличие приборов обогрева/охлаждения помещений и их состояние)
8. Сведения о рабочем месте:
8.1. Сведения о проведении специальной оценки условий
труда:

Код 3.08.
(с указанием индивидуального
номера

рабочего места, класса (подкласса) условий труда), если специальная оценка условий труда не
проводилась, указывается "не проводилась"
8.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда рабочих мест
ИНН
(наименование, ИНН)
(если специальная оценка условий труда не проводилась, данный пункт не заполняется)
8.3. Сведения о проведенной оценке
профессиональных рисков на рабочем месте:
(дата проведения;
локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о проведенной оценке
профессиональных рисков на рабочем месте и (или)
на месте (объекте), где произошел несчастный случай, сведения об ознакомлении

пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков)
;
(если оценка профессиональных рисков на рабочем месте не проводилась,
указывается "не проводилась")
В ходе
осмотра
проводилась:
(фотосъемка, видеозапись и иные способы фиксации)
С места происшествия
изъяты:
(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов и кем
изъяты)
К протоколу осмотра прилагаются:
(схема места происшествия, фотографии и иные способы
фиксации)
Перед началом, в ходе либо по окончании
осмотра от участвующих в осмотре лиц
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
заявления. Содержание
заявлений:
(поступили, не
поступили)

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места
происшествия)
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в
осмотре места происшествия)

С настоящим протоколом ознакомлены
(подписи, фамилии,
инициалы
участвовавших в
осмотре лиц, дата)
Протокол прочитан вслух
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего осмотр, дата)
Замечания к протоколу
(содержание замечаний либо указание на их
отсутствие)

Протокол составлен
(должность, фамилия, инициалы председателя (члена) комиссии,
проводившего опрос, подпись, дата)

Форма N 10
СООБЩЕНИЕ О ПОСЛЕДСТВИЯХ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И

ПРИНЯТЫХ МЕРАХ
Несчастный случай на
производстве, происшедший
(дата несчастного случая)
с
(фамилия, инициалы пострадавшего)
работающим(ей),
работавшим(ей)
(профессия (должность) пострадавшего, место работы:
наименование, адрес в пределах места нахождения юридического лица, фамилия и инициалы
работодателя - физического лица
и его регистрационные данные, индивидуальный номер рабочего места, определенный по
результатам проведения специальной оценки условий труда)
Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве N ________,
утвержденным "__" ________________ 20__ г. ____
(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве)
Последствия несчастного случая на производстве:
1. Пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I
групп; умер;
(нужное
Код 3.15.
подчеркнуть)
2. Окончательный диагноз по
заключению (справке) лечебного
учреждения
(при несчастном случае со смертельным исходом - экспертное заключение о причинах смерти
;
судебно-медицинской экспертизы)
3. Продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего ___ дней.
Освобожден от работы с "__" ___________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г.
Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую
работу) _______________ рабочих дней;
4. Стоимость испорченного оборудования, механизмов и инструмента в результате
несчастного случая на производстве ______________________ руб.;
5. Стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на
производстве __________________________________________ руб.;
6. Сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и
других) ____________________________________________ руб.;
7. Суммарный материальный ущерб от
последствий несчастного случая на
руб.;
производстве
(сумма строк 4 - 6)
8. Сведения о назначении сумм
;
ежемесячных выплат пострадавшему в
возмещение вреда
(дата и номер приказа (распоряжения)
страховщика о назначении указанных
сумм, размер сумм)
9. Сведения о назначении сумм ежемесячных
выплат лицам, имеющим право на их получение (в

случае смерти пострадавшего):
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер
сумм)
;
10. Сведения о решении о возбуждении (отказе в
возбуждении) уголовного дела по факту несчастного
случая на производстве:
(дата, номер и краткое содержание решения о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного
дела по факту данного несчастного случая)

Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:
(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного
случая,
предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора
труда и
других документах, принятых по результатам расследования;

Работодатель (его представитель)
(фамилия, инициалы, должность, подпись)
Главный бухгалтер
(фамилия, инициалы, подпись)
Дата

Форма N 11

ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

(наименование организации, фамилия, имя, отчество работодателя - физического лица, его
регистрационные данные)
N Дата и Ф.И.О. Професси Место, где
п/ время пострадав
я
произошел
п несчаст шего, год (должнос несчастный
ного рождения,
ть)
случай
случая общий пострадав (структурно
стаж
шего
е
работы
подразделен
ие, N
опасного
производств
енного
объекта)

1

2

3

4

5

Индивидуа
Вид
Краткое N акта Последствия Принят
льный происшес описание формы несчастного
ые
номер
твия, обстоятел Н-1 (Нслучая
меры
рабочего приведше ьств, при 1ПС) о (количество
по
места по
го к
которых несчастн
дней
устране
результата несчастно произоше ом
нетрудоспосо нию
м
му
л
случае
бности,
причин
специально случаю несчастн
на
инвалидный, несчаст
й оценки
ый
произво смертельный ного
условий
случай дстве и
исход)
случая
труда (если
дата его
специальна
утвержд
я оценка
ения
условий
труда не
проводилас
ь, данный
столбец не
заполняетс
я)

5.1

6

7

8

9

ДОКУМЕНТ ПОДПИСАН ЭЛЕКТРОННОЙ
ПОДПИСЬЮ
СВЕДЕНИЯ О СЕРТИФИКАТЕ ЭП
Сертификат

15907697731225437733171220106122902855701791374

Владелец

Васюкович Светлана Александровна

Действителен

С 18.07.2023 по 17.07.2024

10